Nombre del paciente *
    Apellido Paterno *
    Apellido Materno *

         Favor de llenar los campos tal como aparecen en su identificación oficial con fotografía vigente (INE o Pasaporte)
    Motivo de ingreso *
    Fecha de cirugía (si aplica) *
    Fecha de nacimiento *
    RFC *
    Sexo *
    HombreMujer
    Médico a cargo *
    Email *
    Alergias *
    SiNo
    Teléfono *
    Estado Civil *
    ¿Es usted foráneo(a)? *
    SiNo
    Domicilio *
    Código postal *
    Ciudad *
    Estado / Provincia *
    Religión *
    Tipo de Paciente *
    AseguradoraBancoAsociaciónParticular

         Tipo de paciente se refiere a si cuenta con una póliza de gastos médicos con alguna aseguradora o banco,
         si es un paciente particular o si viene por medio de alguna asociación de beneficencia.

         Responsable de la cuenta
    Nombre *
    Apellido Paterno *
    Apellido Materno *
    Parentesco *
    Teléfono *
    Domicilio responsable *
    Ciudad responsable *
    Estado / Provincia responsable *
    Código postal responsable *


    NOTAS:

    * El paciente deberá acudir con una identificación oficial con fotografía, vigente (INE o Pasaporte).

    * Preferentemente con su Orden de Internamiento.

    * En caso de que su internamiento sea por medio de aseguradora o banco, el asegurado deberá verificar que su póliza se encuentra vigente y que cubra los procedimientos solicitados.

    * Preferentemente deberá acudir con su Carta de Autorización.

    * Anexar la prueba de antígeno, debe ser del Hospital Español.

    * Llegar 2 horas antes del procedimiento.

    preadmi